看完DSM-5診斷準則的第一個感覺是，診斷整個被放寬了。過去很多模糊空間，被說明的更加清楚，白紙黑字被定義出來，迴旋空間變得較小，能自由心證的地方減少，個人好惡也可以被減到最低。也許這在區辨診斷上是好事，大家都有清楚的準則可遵守，個人可以解釋的空間縮小，「敏感性」與「特異度」也會大幅提高。
看完之後，將需要注意之地方，一一說明如下：
1.低成就分數被確認：
至少要1.5個標準差以下（或者是標準分數78分以下）。雖然它接受單一分測驗較差也要被考慮進去，但它只接受標準化的成就測驗的結果。它也特別說明在臨床應用上，雖然有可能標準會降低，如一個標準差就可以，但這樣的考量，是要考量個案整體狀態，包含其過去病史。這樣的好處是，就不會有念了資優班的學生，因為在班上是倒數，家長就跑來爭取自己的孩子是學障。關於成就與智能到底要差多少，個人覺得應該回到統計上看待這個問題。
2.學習困難在正式就學後才算數：
這件事情重新說明也好，所謂的正式就學是指正規的學校教育，幼稚園當然不能算進來。這樣就不會有五歲的孩子，跑來門診說要鑑定是否為學障（這樣的個案我們也遇過）。都還沒正式學習，就擔心跟不上，天底下還有什麼比這個更荒謬的事。坊間有一些奇奇怪怪的宣傳，說從很小的年紀就能確定是否學障，請把它們當作天方夜譚吧。
3.重新說明何謂「特殊」學習障礙（Specific Learning Disorder）：
「特殊」的意思有四層含意。學障不是因為智能不足、發展遲緩、聽力或視覺問題、神經學或動作疾患所造成（這裡與之前不同，以前智能不足的人，可以多一個學習障礙的額外診斷，現在不用了）；學障也不是因為外在因素，如經濟、環境、曠課、缺少教育所導致；學障更不是因為神經症狀所致（與第一點有部分重疊）；學障可能只發生在單一的學習技巧上，如念讀單一文字、數字概念等。
4.不要因為單一資料就確認是學習障礙：
完成廣泛性的評估是重要的，要綜合醫學、發展、教育及家庭資料。這些東西包含過去與現在功能的比較；學業、職業、社會功能狀態；學校報告；在學習上做了什麼努力；學業成績；過去與現在的標準化測驗之結果。
5.特別說明成年人也可能為學障個案：
以神經發展的角度而言，特殊的障礙肯定會一直延續下去。若其障礙沒有變化的話，就不需要再重新衡鑑一次。當然另外一個背後的理由是，在台灣幾乎沒有測驗工具可以使用在成人身上。很難評估，就沒有資料，也不能說上甚麼話。臨床上也遇過念大學才來說自己是學障的，這真是考驗大家的功力啊！
6.次分類變得較為概略：
DSM-Ⅳ有很清楚的次分類，但到DSM-5上，雖然有說明次分類，但變得很簡單。這與臨床上的觀察相符合，我們很難找到單一有問題的人，通常都是全部攪在一起的。有閱讀障礙，可以想見會影響數學運算、寫字、寫文章。在臨床這麼長一段時間，從沒遇過只有單純數學有困難或寫字有困難而無其他閱讀困難的人。
7.沒有NOS（Not Otherwise Specified）：
因為次分類被模糊掉了，當然NOS也沒有必要存在。所以往後沒有垃圾桶，垃圾不能往外丟。大家只能放在特殊學習障礙（Specific Learning Disorder）之下，並說明個案到底是哪一些面向有問題。
8.嚴重程度的區分：
DSM-Ⅳ在嚴重程度上未做區分，現在必須區分輕微、中等、嚴重。輕微是只有一到兩個面向有問題，如果提供適當協助，就可以順利度過學校生活。個人認為這一點在未來大概會成為重大爭議。在以前，若照這樣的說明，大概不會被放進學障之中，有協助就有進步，很難說真的有障礙。真實存在的障礙，應該是指即使協助也無法恢復，如智能不足的孩子，不會因為資源介入，智能就提升。另外，中度與重度的區分在DSM-5中的說明，從字面上唯一的區辨是無法精通與完全學不會，中度可以學會部分，但重度完全不行。但這肯定會是一個問題，因為大部分的人到最後都會學到一點點替代方式，來協助自己的困難。那「輕微」與「重度」在分類上意義就不大，大部分的人都會被分到「中度」這個類別上來。「嚴重度區分」這一大段有很多可以討論的空間。我不知道這個準則為何被寫成這樣，但很有可能在DSM-6上會做修正（這是我個人的推測，我們就看看未來會發生什麼事好了）。
放寬是有好有壞沒錯，好處是真的有困難的人會更容易進到協助系統中，但壞處也在這裡，很多根本不需要協助的人，會用各種手段吵著要進來。通常這種家長社經地位高，資源已經夠豐厚，但卻要特教與醫療系統幫忙背書。過去跟很多這種家長交手過，非得要拿到診斷書，擠進雄中與台大不可。假如他們成功進了第一志願，是因為手上有學習障礙的診斷書，這兩個互相悖反之事，居然可以同時並行，這不是自相矛盾嗎？家長們全然忘記進去跟念完是兩件事，一定要將自己的孩子推去當砲灰才甘心，讓學習過程充滿痛苦，甚至全然的喪失自信，完全不管教育本來的目的。
有的家長拿到報告之後，對結果不滿意，打電話過來，希望可以將我們測試的工具，讓他帶回去看看有沒有問題。這就跟去醫院做了CT，照完之後覺得不滿意，跟醫院抱怨，覺得醫院的機器有問題，要整台搬回去檢查一樣。你說醫院有可能會答應嗎？
現今在DSM-Ⅳ之下，狀況已經多不勝數。以台灣的發展，未來一定會改用DSM-5。這也許是不得不走的路，但平心而論，醫療界與教育界真的準備好了嗎？
本文轉載自作者部落格暗香浮動月黃昏
文獻資料：
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Arlington, VA., American Psychiatric Association, 2013.
